カスタマーアンケート

カウンセリング前の事前アンケートをお願いします。

お名前
お名前(カナ)
生年月日
年
月
日
ご職業
未既婚
ご来店方法
ご来店までの時間
当店を選ばれた理由(複数選択可)
体調・体質について
持病・自覚不調箇所
かぶれの経験
常用薬
妊娠の可能性
アレルギー
子宮・卵巣摘出
ケロイド体質
生理について
脱毛経験

「ある」を選択した方は、過去の脱毛方法・脱毛部位を教えてください。
(複数選択可)

ニードル
レーザー
フラッシュ(光)
その他
自己処理の方法
剃る
(カミソリ・シェーバー)
抜く
他
処理していない
最終的に目指したムダ毛の状態
脱毛したい順番

全身(12部位)で脱毛したい順位を回答

1位
2位
3位
4位
5位
6位
7位
8位
9位
10位
11位
12位
脱毛をしたいと思ったきっかけ
月の美容代(美容院・基礎化粧品・エステ・ネイルなど)の合計
その他、気なる点やご要望など